前路病灶清除植骨内固定治疗胸椎结核

内固定的可行性 随着手术技巧和内固定技术的日益成熟，人们对脊柱本身的生物力学和重建其稳定的理解性的提高，相继出现了经后路或前路病灶清除、植骨和相应的内固定，临床报道取得了令人满意的疗效。金大地等对脊柱结核行一期病灶清除并钛钢板内固定术，其强调在正规抗痨处理及一般条件允许的情况下，行一期内固定的重要性及可行性。Oga在1993年对结核杆菌和其他细菌对内固定的黏附性方面进行研究，认为葡萄球菌等可分泌较多细胞外黏质，大量黏附于材料表面形成较厚的膜样物，而结核杆菌在内固定物上黏附和形成的膜样物较少。这从理论和实践上证明了行内固定的可行性。

前路经胸腔Ⅰ期病灶清除及钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核的意义 在脊柱结核的外科治疗上，脊柱稳定性的维护与重建是脊柱结核远期疗效的关键。传统最常见的治疗方法为不植骨的病灶清除术，骨性融合达90%，缩短治疗周期，但术后活动受限，恢复时间长，其致命缺点是60%～92%发生后突畸形。单存病灶清除植骨融合术，保持椎体高度，降低后突畸形发生率，但长期卧床及石膏床制动，并发症多，并可出现骨融解、塌陷形成脊柱后突或站立后后突矫正角度丢失。近年来，一些学者将内固定技术用于脊柱稳定性的重建，选择前方病灶清除植骨融合术加后方椎弓根钉内固定，可维持植骨块的稳定，减少骨融解塌陷。内固定不会增加感染机会，但须后方再次手术，加大了创伤。而前路病灶清除、植骨内固定前方充分减压，前方固定有撑开作用，维持脊柱高度和防止后突畸形，手术操作一次完成[。现在出现的前路病灶清除钛笼植骨加内固定，除有前路病灶清除、植骨内固定优点外，钛笼本身亦有良好的支撑作用，可防止塌陷，且钛笼内植入的是松质骨可缩短融合时间。临床实践表明，经胸腔Ⅰ期前路病灶清除钛笼植骨加内固定治疗胸椎结核，对提高植骨融合率，预防和矫正后凸畸形，促进截瘫恢复和病变愈合，减少结核复发有重要作用。本组结果显示，内固定能恢复脊柱的稳定性，有效矫正后凸畸形，促进病灶愈合，促进神经功能恢复。经胸入路可直接暴露结核病变部位，视野清晰，能 彻底清除病灶，更好地解除对脊髓的压迫，对脊柱的后柱结构无破坏，保证脊柱的稳定性，有利于植骨的愈合，防止脊柱结核术后复发。由于是直视下手术，可以避免对脊髓的干扰。前路钛合金钢板、钛笼具有良好的撑开及固定功能，可以Ⅰ期完成脊柱稳定性的重建，恢复脊柱即刻稳定性，术后无需牢固外固定。

手术适应证与禁忌证

适应证:

早期胸腰椎结核应以化疗为主，以下情况我们主张手术治疗:

a)椎旁脓肿、椎体内死骨形成;

b)脊髓马尾受损、椎管内硬膜外结核肉芽肿;

c)胸腰椎不稳定、多椎体破坏或缺失;

d)化疗效果差、针吸活检无法确诊者;

e)经久不愈的窦道，有明显死腔，有死骨排除;

f)胸腰椎后凸畸形;

g)病人机体免疫受损;

h)对细菌有耐药性者。有窦道形成者行碘油造影术，一方面辅助确定病变范围，另一方面高浓度碘油具有杀菌作用。

手术禁忌证:对于一般情况差，肺、肝、肾等重要器官严重疾病，合并其他部位活动性结核病灶如粟粒性肺结核可考虑为手术禁忌证。