儿童颈椎结核外科干预的意义及术式选择

儿童颈椎结核发展虽缓慢, 但椎体骨破坏重。因此, 我们认为除初治且化疗显效病例外, 均应积极考虑手术, 复治病例多需外科干预。

我们遵循的手术适应证为:

(1) 颈椎生理曲度明显改变或出现后凸畸形;

 (2)椎体破坏继发颈椎失稳;

(3)影像学显示病灶内大量死骨、脓肿或空洞形成, 经规范抗结核治疗 3-4 周, 影像学无明显改善;

(4) 除外活动性肺内结核。手术目的是安全彻底清除病灶、缩短病程、重建颈椎稳定性或提供保证病灶愈合所需的足够临时稳定期, 而规范抗结核治疗是治疗成败的根本。充分的术前准备是保证手术效果的前提, 我们一般均严格按照前述的术前准备及手术时机执行。除截瘫进行性加重必须及时处理外, 应尽量避免在结核病活动期手术, 因为此期手术出血多且易造成病灶播散。

融合与不融合, 从来都是儿童颈椎结核外科治疗中的两难抉择。儿童颈椎结核以椎体受累为主, 一期前路融合坚强内固定势必导致融合节段生长发育停止, 最终出现短颈畸形。如不做融合则颈椎前方椎体间自行融合, 后方椎板次级骨化中心仍生长发育, 易出现颈椎后凸畸形。前路病灶清除、椎间植骨内固定治疗成人颈椎结核已得到广泛的认同, 但对于儿童颈椎结核的治疗则看法不一。余希临等[4]主张一期前路病灶清除、植骨融合; 刘浩等报告对 8 例下颈椎失稳患儿( 平均 4.1 岁) 行前路减压, 大块髂骨植骨, 一期后路棘突钢丝内固定、植骨融合术, 近期疗效满意; 但亦指出手术风险和创伤大, 技术要求高。我们在规范抗结核治疗的基础上, 应用病灶清除联合限期确切的外固定(Halo- Vest) 治疗儿童颈椎结核, 临床疗效满意, 随访期内未发现短颈及进行性颈椎后凸畸形。通过单纯病灶清除后, 采用 Halo- Vest 临时外固定, 受累椎体间在支撑状态下自然融合, 属期待疗法, 重点在于长期随访观察。通过本组实践证明, 患儿结核病灶愈合后, 支撑状态下自然椎间融合, 并非一定出现后凸畸形。一旦患儿有后凸畸形倾向, 可以随时行后路短节段椎板间融合。与坚强内固定的方法比较, 似更为灵活, 应可有效地避免短颈畸形。儿童颈椎结核有其自身特点, 片面追求一步到位的前后路联合手术、一期内固定手术等, 势必增加手术风险, 加重患儿家庭经济负担。儿童结核病多发生于不富裕的家庭, 我们通过应用病灶清除联合限期确切的外固定, 尝试有效地防止过度手术, 并且该术式相对简单, 便于在基层医院开展, 具有一定的应用前景和社会意义。术中造影检查有助于了解病灶范围 (如颈淋巴结核窦道与椎体结核病灶是否相通等, 指导手术方案, 我们认为值得推荐。