肘关节结核

肘关节结核：

肘关节结核在上肢三大关节中居首位，占全身骨关节结核的0.92％，患者以青壮年最多，男女病人和左右侧大致相等。有报告同一病人双侧肘关节均受累。多数病人合并其他器官结核。

【病因】

关节结核是一种继发性结核病，多继发于肺或肠结核，因外伤、营养不良、过劳等诱因,使机体内原有结核病灶内的结核杆菌活跃经血液播散侵入关节或骨骼，当机体抵抗力降低时，可繁殖形成病灶，并出现临床症状。

【症状】

一、临床症状
肘关节结核与其他关节一样发病缓慢，初起时症状轻，主要表现是疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限。单纯骨结核多于尺骨鹰嘴，其次为肱骨外膜。肿胀与压痛只限于病变部位。鹰嘴结核寒性脓肿见于其附近。外踝结核脓肿可沿伸肌间隙向前臂流注。单纯滑膜结核较少见，在关节周围出现在肿胀，轻度肿胀首先出现肘三头肌妥内外侧，肱骨内、外踝和尺骨鹰嘴间凹陷处变为饱满。肘关节周围压痛广泛。病变发展为全关节结核，肿胀和压痛加重，患肢常呈梭形肿胀，多有脓肿窦道形成。关节活动功能更加受限，破坏严重的全关节结核可发生病理性脱位。当肘关节病变治愈时，关节多强直于非功能位。

二、诊断
 1.有结核病史或与结核病患者接触史。
 2.可有低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。
 3.肘关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限，可僵于半伸直位。
 4.肘部可有寒性脓肿，溃破形成窦道。
 5.结核活动期血沉增快。
 6.X线摄片显示肘关节有骨质破坏，关节间隙狭窄或消失。

【检查】

对本病的辅助检查主要是X线检查和化验查结核杆菌：
 1、X线摄片单纯滑膜结核显示局部骨质疏松和软组织肿胀。在鹰嘴或外踝中心型结核，可见死骨形成。若病变累及邻近骨干，可见骨膜性新骨形成。早期全关节结核，可见关节边缘局限性骨质破坏，或轻度关节软骨下骨板模糊。晚期全关节结核，关节软骨下骨板广泛模糊，关节间隙变窄。窦道继发感染骨质显示硬化。
 2、化验检查：红血球沉降率多增速。在儿童有可疑时可作结核菌素试验，有关节积液时可作穿刺化验，查结核菌;有时需作培养及动物接种，必要时作活体组织检查。

【治疗】

一.单纯滑膜或骨结核用石膏托将肘关节固定90°屈曲和前臂旋转中立位，直至肘关节肌肉痉挛、疼痛消失为止，每日取下石膏托，行肘关节屈曲和前臂旋转活动2～3次。单纯骨结核特别位于关节外者，应及早手术清除。单纯滑膜结核，可关节内注射INH治疗，均经肱骨外髁和桡骨小头间或肘关节后侧尺骨鹰嘴和肱骨滑车间注入。

二.滑膜结核或早期全关节结核保守治疗未见好转可实行手术治疗。
 1.肘关节单纯滑膜结核治疗 经肘关节后侧途径在肘关节后方“S”切口或直切口。肱三头肌妥作舌状向下翻转在肘关节水平向肱骨内、外上踝切开，将伸、屈肌总妥分别自肱骨内、外上踝行骨膜下剥开，显露肘关节内、外侧副韧带，桡骨环形韧带，桡骨环形韧带及关节囊。屈曲肘关节于90°，切断肘关节内、外侧副韧带，环形韧带、关节囊和滑膜，进入肘关节。
将肱尺、肱桡和上尺桡关节后方的增厚和水肿的滑膜切除，并刮除软骨边缘的肉芽组织。进一步屈曲肘关节至120°左右，切除肘关节前方的滑膜及坏死组织。
冲洗局部，将切断的侧副韧带、环状韧带关节囊和三头肌健缝合。石膏托固定3周后开始关节功能锻炼。
 2.单纯骨结核的治疗
无明显死骨中必型或边缘型骨结核未累及肘关节者，先行非手术治疗，如疗效不好可根据骨病灶的部位，采取不同的手术切口。
  (1)尺骨后侧正中直切口 切口鹰尺膜后，行病灶清除，术毕按层缝合，石膏托固定3周。
  (2)肱骨内踝切口 肘关节屈曲90°，经过内上踝的顶点作一关节上下各4cm的内侧切口。在肱骨内上踝后方尺神经沟内，游离尺神经，并向后牵开。在内上踝前方把所有的软组织剥离，用小骨凿将内上踝凿下，将其与屈肌总妥一并向远侧翻转，注意保护好由屈肌外侧缘进入支配前臂屈肌群的正中神经分支。这时切开关节囊可清除肱骨内上踝病灶。正中神经在关节前方通过，要加注意。
  (3)肱骨外踝切口 经外上踝的顶点作一关节上下各4～5cm外侧切口。显露外上踝的顶点，在肱三头肌和桡侧腕长伸肌与肱桡肌之间的间隙，从远侧向近侧逐步显露。切口听近侧要注意桡神经，将伸肌总腱在外上踝行骨膜下剥离，并向外侧翻转，显露肱桡关节，保护好进入旋后肌桡神经深支。将肱桡肌和桡侧腕长伸肌行骨膜下剥离，切开关节囊，显露肘关节的外侧部分。
 3.肘关节叉状切除术 适于晚期全关节结核的12岁以上病人。
采用肘关节后侧途径。肱骨下端和尺桡骨上端总切除范围2～4cm，如过少关节活动不好，切除过多影响伸、屈肌总腱的附着点，而致术后关节松驰而不稳定。
桡骨头全部切除，但应保留肱三头肌附着点的桡骨粗隆，尺骨上端应保留喙突和部分鹰嘴，作为肱前肌和肱三头肌的附着点。
骨端切除后再将软组织病变清除，冲洗创口呵由鹰嘴向肱骨下端不同方向钻入克氏两根，以保持骨端间1～1.5cm的间隙，针尾留在皮外，以便术后拔除。
术后石膏托固定3周。

【鉴别】

由于肘关节结核常表现为疼痛、局部肿胀、压痛、活动功能受限等，这些症状并非其特有表现，临床上还有许多疾病的临床表现与之相似，故需对这些疾病进行鉴别诊断，其中包括有以下几种疾病：
 1、化脓性骨髓炎;
 2、化脓性脊椎炎;
 3、肿瘤;
 4、其它还包括关节类风湿病，骨质疏松症， 神经性关节病等也须鉴别。

【预防】

由于本病是继发性病变，预防的关键在于对原发的肺和肠结核的防治，以降低骨关节结核的发病率。对于已形成的骨和关节病变，应贯彻早诊早治的原则，以缩短疗程、减少残废并降低复发率。

除了积极的手术治疗和抗结核药物治疗外，还需注意休息、制动和营养。

休息、制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是不可忽视的。休息使机体代谢降低，消耗减少，体温下降，体重增加，有利于体力的恢复。局部制动使病变处负重减轻，活动减少，既能减少疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织修复。一般地说，体温不高，病情稳定的病人可适当地多活动一些，有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或多发结核病人应多休息一些。上肢结核比下肢或脊柱结核可以多活动一些。关节疼痛较重的病人除全身休息外，局部还可用皮牵引、夹板、石膏托或支架制动。但也不应制动过久，待疼痛减轻后即可解除制动。除休息和制动外，改善患者营养状态也很重要。发热病人应给予可口、易消化、富于营养的食物。一般病人以多种食物杂食为佳，避免偏食，这样各种营养成分可以互相补充，不致缺乏。乳类、蛋类、鱼类、青菜、水果都可用。粗粮的营养价值比细粮高，故应与细粮适当搭配食用。